デジタル活用相談申込書
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事業者名
（必須）
代表者名
郵便番号
所在地
（必須）
TEL
（必須）
連絡担当者役職
連絡担当者名
（必須）
メールアドレス
（必須）
従業員数
（必須）
０～５名
６名以上
※パート・アルバイトは含めない
事業内容
希望相談形式
（必須）
訪問相談
オンライン相談
相談内容（項目）
（必須）
※複数選択可
ホームページ
SNS
ネット（広告・ショップ）
システム・アプリ関連
キャッシュレス
POSレジ
その他（以下の「相談内容(詳細)」に詳細をご記入ください）
ホームページURL
※相談内容(項目)で「ホーム
ページ」を選択した方は、相談
対象のURLをご入力ください。
ホームページURL
ホームページ公開日
※相談内容(項目)で「ホーム
ページ」を選択した方はご回答
ください。
ホームページ公開日
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（公開日は概ねの日付で構いません）
相談したい分野
顧客数の増加
顧客単価の増加
販路拡大
業務効率化
相談内容（詳細）
（必須）
※できるだけ具体的にご記入ください。 【現状の課題・目標】 【支援を求める内容】
初回相談希望日
（必須）
第１希望
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初回相談希望日
（必須）
第２希望
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日
ICT相談をどこで知りましたか？
（必須）
公社ホームページを見て
公社からのチラシを見て
公社職員からの紹介（職員名を下の「備考欄」にご記入ください）
公社主催セミナーにて案内された（セミナー名を下の「備考欄」にご記入ください）
埼玉県職員からの紹介（職員名を下の「備考欄」にご記入ください）
埼玉県主催セミナーにて案内された（セミナー名を下の「備考欄」にご記入ください）
埼玉県のLINEを見て
商工団体からのチラシを見て（商工団体名を下の「備考欄」にご記入ください）
商工団体職員からの紹介（商工団体名・職員名を下の「備考欄」にご記入ください）
商工団体主催セミナーにて案内された（セミナー名を下の「備考欄」にご記入ください）
金融機関からの紹介（金融機関名を下の「備考欄」にご記入ください）
その他支援機関からの紹介（支援機関名を下の「備考欄」にご記入ください）
その他（その他の内容を下の「備考欄」にご記入ください）
「ICT相談をどこで知りましたか？」備考欄